Vier ontbrekende bouten zijn hoogstwaarschijnlijk de oorzaak van het incident met een nieuw vliegtuig van Boeing op 5 januari in de Verenigde Staten, waarbij op grote hoogte een paneel uit de romp vloog.

 

Dat schrijven onderzoekers van de National Transport Safety Board (NTSB) in een tussentijds rapport dat dinsdag 6 februari verscheen.

Direct na het incident togen onderzoekers van de NTSB, vergelijkbaar met de Onderzoeksraad voor Veiligheid in ons land, naar het vliegveld van Portland, Oregon, waar het vliegtuig geparkeerd stond. Ze bekeken daar grondig de vliegtuigromp rond de plek waar het paneel losgekomen was, en maakten er foto’s van.

 

Stoelriemen nog aan
Het is een klein wonder dat er geen doden zijn gevallen bij Alaska Airlines-vlucht 1282 op 5 januari, van Portland, Oregon, naar Ontario in Californië. Het toestel, een Boeing 737 MAX 9, was net een paar minuten eerder opgestegen en vloog op een hoogte van 16.000 voet (ruim vijf kilometer) toen ineens een heel zijpaneel uit de romp knalde.
Plotseling was in de cabine het oorverdovende gesuis te horen van de wind die langs het gat waaide. Door het luchtdrukverschil waaiden er eigendommen van passagiers naar buiten. Een stoel naast het gat trok helemaal krom, zo blijkt uit foto's die NTSB-onderzoekers achteraf maakten. Omdat de passagiers hun stoelriemen nog vast hadden, vielen er geen slachtoffers.
De piloten van Alaska Airlines zetten met het vliegtuig snel koers terug naar luchthaven Portland en zetten het toestel daar zonder problemen aan de grond. Zeven passagiers en een stewardess hadden lichte verwondingen, maar veel meer passagiers zullen erg geschrokken zijn.

 

Ook keken de onderzoekers in de systemen van Boeing waarin alle productiestappen worden vastgelegd. Daaruit kwam naar voren dat het paneel, een zogeheten ‘deurplug’, een keer is losgemaakt in de assemblagehal van Boeing om beschadigde klinknagels op de romp van het vliegtuig te kunnen repareren.

Het heeft er alle schijn van dat niet alle bouten zijn teruggeplaatst toen de deurplug weer op het vliegtuig is geïnstalleerd, na het repareren van de klinknagels. Dat blijkt onder meer uit een foto (zie hieronder) die een Boeing-monteur heeft gemaakt na het terugzetten van de deurplug, maar voordat het interieur van het vliegtuig werd geïnstalleerd.

 

Deze foto uit het tussentijdse rapport van de National Transport Safety Board is gemaakt door een Boeing-monteur. Bij de drie blauwe cirkels hadden bouten moeten zitten. De vierde locatie zit achter isolatiemateriaal. Foto: NTSB-rapport DCA24MA063 

 

Over de deurplug

De ‘deurplug’ is een paneel dat op een plek zit waar ook een extra nooduitgang kan komen. Als een klant van Boeing een bepaalde indeling van stoelen voor ogen heeft, kan deze ervoor kiezen om hier geen nooduitgang te hebben. Dan schroeft Boeing er een paneel in. Dat paneel kan er alleen uit door het een stukje omhoog te schuiven langs een geleiding, waarna monteurs het paneel loodrecht van de romp weg kunnen schuiven. En bij montage gaat dit andersom. Vier speciale bouten voorkomen dat het paneel kan schuiven.
 

Meer aanwijzingen

Naast de foto zijn er meer aanwijzingen dat deze vier bouten ontbraken bij oplevering van het vliegtuig, eind oktober 2023. Doordat het paneel op de grond werd teruggevonden in iemands tuin, kon het NTSB-onderzoeksteam ook dit grondig bekijken.

Wat hierbij opviel, is dat er geen schade zichtbaar is op de bevestigingspunten van het paneel, aldus het rapport. Schade die je wel zou verwachten als het paneel goed gemonteerd had gezeten – dus mét de genoemde speciale bouten – en als het door lompe kracht toch losgerukt zou zijn.

Omdat die schade er niet zit, en de bouten ook nergens zijn teruggevonden, concluderen de NTSB-onderzoekers dat de vier bouten hebben ontbroken. De deurplug kon daardoor in volle vlucht millimeter voor millimeter omhoog schuiven en op een bepaald moment uit de romp schieten door het luchtdrukverschil tussen binnen en buiten het vliegtuig.
 

Stoel 25A is kromgetrokken door het grote luchtdrukverschil veroorzaakt door het losraken van het deurpaneel. Foto NTSB

 

Andere mogelijke oorzaken

De NTSB-onderzoekers hebben ook andere mogelijk oorzaken voor het falen van de deurplug overwogen, maar die leken niet erg waarschijnlijk. Het onderzoek van de NTSB gaat nu door. Daarbij kijken de onderzoekers nu vooral naar het proces, dus bijvoorbeeld naar de documenten waarin toestemming is gegeven om de deurplug te verwijderen en terug te zetten.

Een klokkenluider meldde namelijk eerder al dat het hierbij niet goed is gegaan, volgens de Seattle Times. Het eruit halen en vervolgens herinstalleren van de deurplug in Renton werd nooit ingevoerd in het computersysteem dat is bedoeld om elk detail van het bouwproces van elk individueel vliegtuig bij te houden. Als gevolg daarvan werd er geen kwaliteitsinspectie uitgevoerd. Zo’n inspectie had waarschijnlijk de ontbrekende bouten aan het licht gebracht.
 

Extra controles

Na de bijna-ramp met Alaska Airlines 1282 droeg de Federal Aviation Administration (FAA) alle luchtvaartmaatschappijen die toestellen van hetzelfde type hebben (Boeing 737-9), op om extra controles uit te voeren. Hieruit bleek dat er bij verschillende vliegtuigen bouten los zaten. Zowel Alaska Airlines zelf als United Airlines, die allebei vele tientallen toestellen van dit type bezitten, meldden meerdere gevallen van los zittende bouten. Ook deze fouten hadden eerder ontdekt moeten worden.

 

Openingsbeeld: een onderzoeker van de NTSB (National Transportation Safety Board) bekijkt op 7 januari het binnenwerk van de Boeing 737 MAX-9 waarvan een paneel losschoot in de lucht.