Bouwsector faalt bij constructieve veiligheid
Het instorten van de parkeergarage op Eindhoven Airport is een symptoom van een falende bouwsector, zo stelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid in zijn vandaag verschenen rapport. De sector slaagt er kennelijk onvoldoende in de constructieve veiligheid te waarborgen.
Het oordeel van de onderzoeksraad is niet mals:
- de bouwsector leert niet van incidenten;
- het borgen van de veiligheid sluit niet aan bij de manier waarop het bouwproces is georganiseerd;
- aandacht voor constructieve veiligheid is geen vanzelfsprekendheid en
- projectorganisaties zijn onvoldoende alert op signalen dat er iets mis kan gaan.
Aanleiding voor dit oordeel is de analyse die de Onderzoeksraad maakte van het instorten vorig jaar van een deel van de parkeergarage die op het vliegveld in Eindhoven in aanbouw was. Een deel van de vloer van de vierde verdieping stortte in en nam in zijn val ook de onderliggende vloeren mee, zie de video hieronder die bouwbedrijf BAM liet maken. Als geluk bij een ongeluk was er op dat moment niemand in het gebouw aan het werk, er was alleen materiële schade. En dus ook imagoschade voor de bouwsector en bouwer BAM in het bijzonder. Inmiddels is besloten de parkeergarage af te breken en een nieuwe te bouwen.
Over de oorzaak van het instorten levert het rapport geen nieuwe inzichten, anders dan die al bekend waren. Des te meer informatie levert het rapport over de wijze waarop met risicovolle bouwconstructies wordt omgegaan. Op tal van momenten werden er vraagtekens gezet bij de gekozen vloerconstructie of waren er signalen zoals scheuren en plassen op de vloer, maar daar werd niets mee gedaan.
De onderzoeksraad, die eerder andere bouwongelukken onderzocht, signaleert dat dit geen geïsoleerd fenomeen is, maar zich kennelijk structureel voordoet in de bouwsector.
Bijzonder vloerontwerp niet kritisch bekeken
De oorzaak voor de instorting zat hem vooral in het ontwerp van de vloer van de parkeergarage. Normaliter worden bollenplaten, die een grote overspanning kunnen overbruggen, met hun kopse kanten op een dragende constructie gelegd. Maar in het ontwerp van de Eindhovense parkeergarage werden de bollenvloeren een kwartslag gedraaid, omdat ze zo in een dakprofiel konden worden gelegd waardoor water op de vloer vanzelf naar de randen afloopt.
De consequentie van die draaiing is dat een deel van de vloer steunt op pilaren, maar dat de andere bollenplaten elkaar in het gareel moesten houden, en precies daar ging het mis.
Die bijzondere constructie had nog gekund wanneer de wapening tussen de bollenplaten erop was aangepast, namelijk door te zorgen dat de wapening van de ene plaat voldoende ver doorloopt op die van de andere. Maar deze koppelwapening was tekort, zo constateert de onderzoeksraad. Aan de aanvullende eisen passend bij de draaiing van de bollenplaten was niet voldaan.
Niemand rekent de vloer goed door
Pikant is wat de onderzoeksraad aan het licht brengt over de wijze waarop het – fatale – ontwerp uiteindelijk op de tekentafel is gekomen. Een korte reconstructie.
Opdrachtgever Eindhoven Airport wil een parkeergarage met een beperkte vloerdikte en grote overspanningen. Tijdens de aanbesteding krijgt de opdrachtgever signalen dat de vloerconstructie kwetsbaar is. De opdrachtgever wordt door de inschrijvers voor de aanbesteding gerustgesteld, en vertrouwt erop dat het met de vloer wel goed zit.
BAM doet een offerte, waarbij het ingenieursbureau van de bouwer vraagtekens zet bij de mogelijke doorbuiging van de vloer. Volgens de ingenieurs zou een vloerdikte van minstens 50 cm nodig zijn, maar om voor de inschrijving in aanmerking te komen stelde BAM een vloerdikte van 45 cm voor. Het ingenieursbureau van BAM had hier geen goed gevoel bij, aldus de onderzoeksraad.
Voor de constructie van de vloer schakelde BAM het bedrijf BubbleDeck in, leverancier van de bollenplaatvloeren. Wanneer die zijn bijzondere legplan presenteert met de 90 ° gedraaide bollenplaten, roept dat bij de projectmanager van BAM vragen op, maar hij neemt genoegen met de uitleg van BubbleDeck. De projectmanager laat de vloer niet toetsen bij het eigen ingenieursbureau van BAM.
Toen het ingenieursbureau na het sluiten van het contract met BubbleDeck alsnog kennis nam van het bijzondere legplan van de bollenplaten, ondernam het geen actie om de betrouwbaarheid te verifiëren. Ook zij vertrouwden op de redenering die BubbleDeck gaf. Bovendien was het contract, met daarin ook het legplan, toch al gesloten.
Kwaliteitszorg is gebrekkig
Tijdens de bouw kwam BAM vanwege oplopende verliezen en krappe planning steeds meer onder druk te staan. Met name het kwaliteitszorgsysteem dat was opgezet had daaronder te lijden: registraties van wapenkeuringen waren niet volledig, niet alle voortgangsrapportages en projectevaluaties werden geleverd. De opdrachtgever Eindhoven Airport liet de controle op de werkzaamheden volledig over aan BAM, en handelde daarmee in strijd met de afspraken. Daarin stond onder meer: ‘met het storten van enig onderdeel mag niet worden begonnen voordat de directie het aangebrachte betonstaal en de op te nemen onderdelen heeft goedgekeurd’. De hoofdconstructeur die de opdrachtgever had ingehuurd deed, met uitzondering van één enkel vloerdeel, deze keuringen niet.
Scheuren en plassen genegeerd
Ook zichtbare tekenen tijdens de bouw dat de constructie niet helemaal in orde is worden genegeerd. Zo zijn er scheuren zichtbaar, die de betrokkenen als nog nooit vertoond karakteriseren, maar die worden afgedaan als cosmetisch. Er staan ook plassen op de vloer, wat duidt op doorbuiging, die het projectteam van BAM als niet alarmerend beoordeeld. De hoofdconstructeur van de opdrachtgever wordt niet op de hoogte gesteld van de scheuren en de plassen.
Veiligheidsregime bouwsector schiet tekort
De onderzoeksraad plaatst het instorten van een deel van de parkeergarage van Eindhoven Airport in het grotere verband van missers in de bouw, zoals het hijsongeval in Alphen aan den Rijn waarbij een opgetild brugdeel op woningen terecht kwam, het instorten van de verdiepingsvloer in de B-Tower in Rotterdam, het instorten van een deel van het dak van het nieuwe Twentestadion tijdens de bouw. De onderzoeksraad ziet daarbij verschillende gemeenschappelijke oorzaken:
- de laagste prijs is leidend, risico’s blijven onbenoemd;
- door de complexe organisatie is de verantwoordelijkheid voor de constructieve veiligheid niet helder;
- meer dan eens werkt de bouw op de grenzen van het toepassingsgebied van producten, bestaande veiligheidsmarges worden daardoor opgebruikt en nieuwe veiligheidsrisico’s; geïntroduceerd, zonder deze expliciet te benoemen en aan te pakken
- het ontbreekt aan doorlopende aandacht voor constructieve veiligheid in bouwondernemingen, ieder project is een project op zich. Er is geen sprake van een systematisch en continu proces van risicobeheersing. Er wordt niet geleerd van incidenten;
- er is in bedrijven geen intrinsieke stimulans om effectief om te gaan met constructieve veiligheid, de aandacht ervoor is niet vanzelfsprekend;
- de controle op gerealiseerde bouwkwaliteit schiet structureel tekort.
Eerder dit jaar pleitte Huibert Borsje van TNO, die onderzoek deed naar het instorten van de garage, in De Ingenieur voor een aparte opleiding voor onderzoek naar instortingen. Lees hier het artikel 'Waar blijft de opleiding forensic engineering?'
Openingsfoto:de ingestorte parkeergarage vanuit de lucht. Foto Coen van den Heuvel/Flash Ballonvaarten.