De veiligheid van de luchthaven Schiphol is in het geding. De grenzen van de groei zijn in zicht waarbij het luchtverkeer nog veilig kan worden afgehandeld, aldus het gisteren verschenen rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Aanleiding voor het onderzoek waren regelmatig gerapporteerde incidenten, die met uitzondering van het neerstorten van een vliegtuig van Turkish Airlines in 2009, weliswaar allemaal goed zijn afgelopen. Die incidenten doen vermoeden dat er iets met de luchthaven aan de hand is. De Onderzoeksraad wilde wel eens weten of er sprake is van een systematische ontwikkeling en van structurele achterliggende oorzaken en publiceerde gister zijn conclusies Veiligheid vliegverkeer Schiphol.

Incidenten

Een Airbus A318 maakt vanuit het noorden op de Zwanenburgbaan een doorstart, terwijl een Boeing 737-900 op de Kaagbaan in zuidoostelijke richting een start maakt (2007). Het gaat toch nog goed dankzij een waarschuwingssysteem.

Een Boeing 737-306 stijgt op vanaf de taxibaan naast Zwanenburgbaan (2010). De start gaat goed, maar het had nooit gemogen.

Een Boeing 737 ontvangt toestemming om vanaf de Kaagbaan te starten, terwijl er nog een voertuig van de vogelwacht op de baan staat. (2014). Het loopt goed af door alert reageren door de vogelwacht.


Het aantal gemelde incidenten neemt na een eerdere afname weer toe sinds 2014, gelijkop lopend met de groei van het luchtverkeer. Vooral op de grond nemen de incidenten toe; bij het taxiën, slepen en duwen van vliegtuigen.
 

Het aantal gemelde incidenten sinds 2011. Bron OvV.


Uit de analyse door de Onderzoeksraad blijkt dat er inderdaad sprake is van structurele oorzaken achter die incidenten. We zetten ze even op een rij:
 

► Schiphol kent een zeer groot aantal wisselende baancombinaties gedurende de dag.
 

Verschillende baancombinaties. Bron OvV.


+ Het banenstelsel op de luchthaven is in eerste instantie ontworpen met de verschillende windrichtingen in gedachten. Maar gaandeweg wordt het gebruik van het stelsel vooral bepaald door de verkeersdrukte en het beperken van geluidsoverlast voor de omwonenden.

+ Zo werkt Schiphol met start- en landingspieken waarbij het aantal banen voor starten en landen wisselt. Bij grote drukte zijn er twee startbanen en twee landingsbanen in gebruik.

+ Vooral de wens om de geluidsoverlast te beperken leidt tot een groot aantal wisselingen van de baancombinatie die in gebruik is. Bij Schiphol is dat gemiddeld 16 keer per dag, bij internationale luchthavens elders nul keer of één keer per dag.

+ Die wisseling van banen belast de verkeersleiding, en leidt soms ook bij piloten tot verwarring.

+ De Luchtverkeersleiding pleit voor een vast dagelijks banengebruik van 2 startbanen en 2 landingsbanen.
 

► Taxibanen kruisen start- en landingsbanen; en sommige taxibanen naderen de startbanen onder een hoek van 30 ° (rapid exit) wat slecht zich oplevert.

Taxibanen kruisen start- en landingsbanen. Rood omcirkeld enkele van de hotspots. Bron OvV.

+ Vliegtuigen moeten taxiën tussen de passagiersterminal en de start en landingsbanen; soms van en naar de onderhoudsterminal. Daarvoor is een stelsel van taxibanen aangelegd dat op diverse plaatsen de start- en landingsbanen kruist, zie de met een rode cirkel aangegeven hotspots.

+ De luchtverkeersleiding wil een aantal taxibanen verplaatsen en bijvoorbeeld om de Aalsmeerbaan heen leggen. Die investeringsbeslissing moet de directie van Schiphol doen.
 

► Sommige start- en landingsbanen zijn naar elkaar gericht, wat vooral bij een doorstart risico’s oplevert.

Naar elkaar gerichte banen introduceren risico's. Bron OvV.

+ Piloten krijgen instructies wat te doen bij een doorstart, en er is een Go Around Detection Systeem dat waarschuwt bij een doorstart. Toch doen zich incidenten voor, zie het incidentenkader bovenaan.
 

► Afwijking van de standaard werkwijze om luchtverkeer te kunnen afhandelen

+ Vooral voor het vlotter afhandelen van vliegtuigen op de grond wordt afgeweken van de standaardprocedures. Zo krijgen vliegtuigen die zijn geland op de Polderbaan soms toestemming de Zwanenburgbaan te kruisen om zo de rijtijd naar de passagiersterminal te bekorten. Het komt ook regelmatig voor dat vliegtuigen via de rapid exit onder 30 ° een startbaan mogen betreden, of op de taxibanen tegen de standaard rijrichting inrijden.
 

► Grote werkdruk van de verkeersleiders.

+ De bezetting van de verkeersleiding is minimaal, er is geen tijd om zich met meer structurele zaken bezig te houden. Ook de werkruimte in de toren is erg krap, waardoor verkeersleiders last van elkaar hebben. De instroom van nieuwe verkeersleiders verloopt moeizaam. Er is geen zicht op duidelijke verbetering.

 

Niemand is verantwoordelijk

Wat de Onderzoeksraad vooral bevreemdt is dat er niemand is die verantwoordelijk is voor de integrale veiligheid.

  • Het verantwoordelijke Ministerie (Infrastructuur en Milieu) is vooral procesmanager;
  • De Inspectie Leefomgeving en Transport heeft te weinig mankracht en middelen;
  • Binnen het Veiligheidsplatform Schiphol is de samenwerking onvoldoende.

Veiligheid wordt impliciet aangenomen, maar is niet toetsbaar gemaakt, er zijn geen criteria voor de veiligheidsprestaties. Er worden geen veiligheidsanalyse gemaakt van ingrepen in de configuratie van de luchthaven, of de consequenties van een verdere groei van het aantal vliegbewegingen. Niemand heeft duidelijk de eindverantwoordelijkheid voor de veiligheid

 

Aanbevelingen

De Onderzoeksraad komt met een aantal aanbevelingen om de veiligheidssituatie te verbeteren:

► Voor de luchthaven Schiphol:

  • Zorg voor minder baanwisselingen
  • Vereenvoudig de infrastructuur
  • Minimaliseer kruisingen
  • Monitor afwijkingen van procedures

► Voor het Veiligheidsplatform Schiphol

  • Ontwikkel een integraal veiligheidsmanagementsysteem
  • Zorg dat het platform een formele status krijgt

► Voor de overheid:

  • Stel duidelijke toetsbare veiligheidscriteria
  • Beoordeel cruciale besluiten over de groei van Schiphol ook op de gevolgen voor veiligheid
  • Vergroot de effectiviteit van het toezicht