Zowel Boeing als de Federal Aviation Administration (FAA), de toezichthouder op de luchtvaart in de VS, zijn tekortgeschoten bij de goedkeuring van de Boeing 737 MAX. Dat meldt de New York Times op basis van een zeer kritisch rapport, dat waarschijnlijk vandaag verschijnt.

De krant heeft het rapport al mogen inzien; waarschijnlijk wordt het vandaag openbaar gemaakt. Het rapport is in opdracht van de FAA opgesteld door de Joint Authorities Technical Review, een team onder leiding van Chris Hart, voormalig voorzitter National Transportation Safety Board, en verder met experts van de FAA, NASA en toezichthouders op de luchtvaart uit verschillende andere landen.
 

Ontluisterend

Het beeld dat over de goedkeuring (certificering) van de 737 MAX naar voren komt, is ontluisterend. Om te beginnen is Boeing ernstig tekortgeschoten bij het uitleggen aan de FAA wat het nieuwe systeem MCAS inhield.

MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System) is een elektronisch systeem dat piloten op de nieuwste versie van de 737 hetzelfde gevoel moest geven als eerdere versies van het toestel. In extreme situaties, wanneer de neus van het vliegtuig te veel omhoog wees, moest MCAS de neus een zetje omlaag geven.

Een idee dat kan werken, zeggen experts, maar het was juist dit systeem dat betrokken was bij de beide vliegrampen met Boeing 737 MAX-toestellen in Indonesië en Ethiopië. Daarbij vielen in totaal 346 doden. Bij de uitvoering van MCAS heeft Boeing dan ook dingen verkeerd gedaan.
 

Informatie in brokjes

Maar het rapport is ook kritisch op de FAA. Dat slaagde er maar niet in om helder te krijgen wat de gevolgen van het nieuwe systeem MCAS voor het vlieggedrag van het toestel zouden zijn. ‘Hoewel de FAA op de hoogte was gesteld over het bestaan van het MCAS-systeem, kwam de informatie erover in brokjes terecht bij verschillende afdelingen [van de FAA]. Daardoor was het lastig om de effecten van het systeem en de gevolgen voor het toestel goed in te schatten’, schrijft de New York Times vandaag.

Als de technici van de FAA alle details van het MCAS-systeem hadden gekend, dan hadden ze waarschijnlijk meer onderzoek gedaan, waarbij de zwakheden van MCAS mogelijk boven water waren gekomen.

Daarmee doelt het rapport op het feit dat MCAS veel te sterk reageerde. De neus werd herhaaldelijk fors omlaag geduwd, wat in de twee gevallen leidde tot neerstorten met hoge snelheid.

Wat steeds terugkomt in het rapport, schrijft de New York Times, is dat de FAA wel onderzoek deed naar het MCAS-systeem, maar dat dit te veel over de details van het nieuwe systeem ging, en te weinig over de impact op het hele vliegtuig.
 

Cruciale details veranderden

Het stabilo - ook wel staartvlak genoemd -
van een Embraer ERJ-170. Draait dit vlak omhoog,
dan gaat de neus van het toestel omlaag.
Foto YSSYguy/CC BY-SA 3.0

Ook signaleert het rapport dat Boeing de FAA niet inlichtte toen enkele cruciale details van MCAS gedurende het ontwerpproces veranderden. Het MCAS-systeem duwt de neus van het toestel omlaag door het startvlak (ook wel stabilo genoemd) omhoog te draaien. In eerste instantie deed MCAS dit met stapjes van 0,6 °, kleine zetjes om te corrigeren. Maar later bleek dat Boeing het systeem steviger had gemaakt. Het stabilo kan nu per keer tot maximaal 2,5 ° verdraaien; en dat meerdere keren achter elkaar. Dit is wat de piloten van de rampvluchten tot hun afgrijzen tegenkwamen.
 

Boeing had haast

De Boeing 737 MAX is een nieuw toestel dat voor een groot deel is gebaseerd op een bestaand ontwerp, het succesnummer 737. Op deze manier hoefde Boeing niet de veel uitgebreidere certificering van een gloednieuw toestel door. Dit deed Boeing met opzet: het bedrijf had haast, want concurrent Airbus had net een zuiniger toestel op de markt gebracht. Concluderend stelt het rapport dat het hier helemaal is misgelopen: de FAA heeft niet adequaat ingeschat hoe voorgestelde aanpassingen van het ontwerp inwerken op bestaande systemen.
 

Aanbevelingen

De belangrijkste aanbeveling die de onderzoekscommissie voor de FAA heeft, is dan ook om de Boeing 737 MAX opnieuw en in zijn geheel te analyseren op de onderdelen vluchtgeleidingssysteem, vluchthandboek (waar MCAS aanvankelijk niet werd genoemd) en functioneren van MCAS.

Volgens ingewijden is de FAA daar nu al druk mee bezig en dit is de reden dat de 737 MAX nog steeds overal aan de grond staat. Die voorzichtigheid is te begrijpen; de FAA en Boeing kunnen het niet hebben, mocht een toestel van dat type nog een keer neerstorten als gevolg van een haperend MCAS-systeem.
 

Openingsfoto Een Boeing 737 MAX 10 van het Indonesische Lion Air op archiefbeeld. Foto Boeing.